.13014 Certificat médical d’inaptitude à la pratique de l’éducation physique et sportive Cachet et signature Modèle de certificat médical à usage scolaire, en référence au décret du 11/10/88 et à l’arrêté du 13/09/89 Le professeur d’Éducation Physique et Sportive doit adapter son enseignement de façon à ce que tout élève puisse participer au cours d’EPS, en fonction de ses possibilités et de ses capacités résiduelles. Exemple : augmentation des temps de récupération, diminution de la quantité de travail, adaptation de l’espace de jeu, utilisation de matériel approprié, modification du barème, changement d’activité, marche sportive…) Je soussigné, .........................................................................................., docteur en médecine, certifie avoir examiné ce jour. L’élève .......................................................................................... né(e) le ___/ ___/ ___ scolarisé(e) en classe de ................................ et avoir constaté que son état de santé entraîne : 1 - UNE INAPTITUDE PARTIELLE À LA PRATIQUE DE L’E.P.S. Du ___/ ___/ ___ au ___/ ___/ ___ inclus (Cette inaptitude nécessite une adaptation aux possibilités de l’élève.) 2 - UNE INAPTITUDE TOTALE La pratique physique quelle qu’elle soit est incompatible avec la santé de l’élève. Du ___/ ___/ ___ au ___/ ___/ ___ inclus Le ___/ ___/ ___ ATTENTION : aucun certificat ne peut avoir de valeur rétroactive. FONCTIONS POSSIBLE POSSIBLE AVEC ADAPTATION / Précisions éventuelles CONTRE INDIQUÉ Marcher c c __________________________________________________________________ c Courir c c __________________________________________________________________ c Sauter c c __________________________________________________________________ c Lancer c c __________________________________________________________________ c Lever - Porter c c __________________________________________________________________ c S’accroupir c c __________________________________________________________________ c Effectuer des rotations c c __________________________________________________________________ c Se tonifier musculairement c c __________________________________________________________________ c S’étirer c c __________________________________________________________________ c Nager c c __________________________________________________________________ c EFFORTS Intense et bref c c __________________________________________________________________ c Modéré c c __________________________________________________________________ c De faible intensité c c __________________________________________________________________ c Prolongé c c __________________________________________________________________ c CONTEXTES PARTICULIERS Amplitude articulaire limitée c ________________________________________________________________________________ Adaptation suivant les conditions climatiques (pollution, froid sec…) c ________________________________________________________________________________ Hydratation c ________________________________________________________________________________ Activités avec déplacements limités et/ou dans l’axe c ________________________________________________________________________________ AUTRES RECOMMANDATIONS ____________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ Réf. 13014 Réf. 12001 .12001 DÉPART VISA DU PROFESSEUR OU C.P.E. RETOUR VISA DE L’INFIRMIÈRE REPRÉSENTANT(S) LÉGAL(AUX) Passage à l’infirmerie SIGNATURE SIGNATURE 81 INFIRMERIE r r valdeure.fr valdeure.fr
RkJQdWJsaXNoZXIy MTA5NTc2Ng==