.13011 E.P.S. - Dispense longue durée (avec certificat médical) Je demande que mon enfant ................................................................................................................................ ............................................................................................................................................. Classe ................................................ soit dispensé du cours d’Education Physique et Sportive du ___/ ___/ ___ de ___ h ___ à ___ h Motif .................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................... Avis de l’administration : L’élève c est autorisé c n’est pas autorisé à quitter l’établissement pendant les heures d’E.P.S. Les ___/ ___/ ___ de ___ h ___ à ___ h Les ___/ ___/ ___ de ___ h ___ à ___ h Je demande que mon enfant ................................................................................................................................ ............................................................................................................................................. Classe ................................................ soit dispensé du cours d’Education Physique et Sportive du ___/ ___/ ___ de ___ h ___ à ___ h Motif .................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................... Avis de l’administration : L’élève c est autorisé c n’est pas autorisé à quitter l’établissement pendant les heures d’E.P.S. Les ___/ ___/ ___ de ___ h ___ à ___ h Les ___/ ___/ ___ de ___ h ___ à ___ h Représentant(s) légal(aux) Représentant(s) légal(aux) Vie scolaire Vie scolaire Infirmière Médecin traitant Infirmière Médecin traitant SIGNATURE SIGNATURE SIGNATURE SIGNATURE SIGNATURE SIGNATURE Date, signature et cachet du médecin : .13012 Certificat médical d’inaptitude - E.P.S. (Certificat médical à usage scolaire en référence au décret du 11 octobre 1988 et à l’arrêté du 13 septembre 1989) Le professeur d’Education Physique et Sportive peut adapter son enseignement de façon à ce que tout élève puisse participer en fonction de ses possibilités et de ses capacités. Je soussigné (e), ........................................................................................................................................................., docteur en médecine. Lieu d’exercice ....................................................................................................................................................................................................................................... Certifie avoir, en application du décret n°88-977 du 11 octobre 1988, examiné l’élève : Nom, prénom ............................................................................................................................................................................. Né(e) le ___/ ___/ ___ Et constaté ce jour que son état de santé entraîne : - Une inaptitude totale du ___/ ___/ ___ au ___/ ___/ ___ inclus - Une inaptitude partielle du ___/ ___/ ___ au ___/ ___/ ___ inclus Dans ce cas d’inaptitude partielle, pour permettre une adaptation de l’enseignement aux possibilités de l’élève, préciser en termes d’incapacités fonctionnelles si l’inaptitude est liée : c À des types de mouvements (amplitude, vitesse, charge, posture) .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... c À des types d’efforts (musculaires, cardio-vasculaires, respiratoires) .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... c À la capacité à l’effort (intensité, durée) .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... c À des situations d’exercice et d’environnement (travail en hauteur, milieu aquatique, conditions atmosphériques) .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... c Autres .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... SIGNATURE Réf. 13011 Réf. 13012 80 E.P.S. valdeure.fr valdeure.fr
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