.13006 Inaptitude à la pratique de l’E.P.S. c Exceptionnelle c Longue durée Je demande que mon enfant ....................................................................................... Classe ...................... Soit dispensé du cours d’EPS pour inaptitude physique le ___/ ___/ ___ de ___ h ___ à ___ h ___ Certificat médical joint c Oui c Non ou du ___/ ___/ ___ au ___/ ___/ ___ Avis du Professeur d’EPS et signature c reste en cours avec participation adaptée c se rend en permanence c autorisation d’absence Représentant(s) légal(aux) Visa Vie Scolaire SIGNATURE c Exceptionnelle c Longue durée Je demande que mon enfant ....................................................................................... Classe ...................... Soit dispensé du cours d’EPS pour inaptitude physique le ___/ ___/ ___ de ___ h ___ à ___ h ___ Certificat médical joint c Oui c Non ou du ___/ ___/ ___ au ___/ ___/ ___ Avis du Professeur d’EPS et signature c reste en cours avec participation adaptée c se rend en permanence c autorisation d’absence Représentant(s) légal(aux) Visa Vie Scolaire SIGNATURE c Exceptionnelle c Longue durée Je demande que mon enfant ....................................................................................... Classe ...................... Soit dispensé du cours d’EPS pour inaptitude physique le ___/ ___/ ___ de ___ h ___ à ___ h ___ Certificat médical joint c Oui c Non ou du ___/ ___/ ___ au ___/ ___/ ___ Avis du Professeur d’EPS et signature c reste en cours avec participation adaptée c se rend en permanence c autorisation d’absence Représentant(s) légal(aux) Visa Vie Scolaire SIGNATURE c Exceptionnelle c Longue durée Je demande que mon enfant ....................................................................................... Classe ...................... Soit dispensé du cours d’EPS pour inaptitude physique le ___/ ___/ ___ de ___ h ___ à ___ h ___ Certificat médical joint c Oui c Non ou du ___/ ___/ ___ au ___/ ___/ ___ Avis du Professeur d’EPS et signature c reste en cours avec participation adaptée c se rend en permanence c autorisation d’absence Représentant(s) légal(aux) Visa Vie Scolaire SIGNATURE c Exceptionnelle c Longue durée Je demande que mon enfant ....................................................................................... Classe ...................... Soit dispensé du cours d’EPS pour inaptitude physique le ___/ ___/ ___ de ___ h ___ à ___ h ___ Certificat médical joint c Oui c Non ou du ___/ ___/ ___ au ___/ ___/ ___ Avis du Professeur d’EPS et signature c reste en cours avec participation adaptée c se rend en permanence c autorisation d’absence Représentant(s) légal(aux) Visa Vie Scolaire SIGNATURE .13007 Inaptitude aux cours d’E.P.S. longue durée (joindre impérativement un certificat médical) L’élève ............................................................................................................................................................................................... Classe ............................ a été déclaré inapte à la pratique de l’Éducation Physique et Sportive pour une période allant du ___/ ___/ ___ au ___/ ___/ ___ c Inaptitude totale c Inaptitude partielle Visa du Professeur Visa de la Vie Scolaire Représentant(s) légal(aux) Visa Infirmière ou Médecin scolaire SIGNATURE L’élève ............................................................................................................................................................................................... Classe ............................ a été déclaré inapte à la pratique de l’Éducation Physique et Sportive pour une période allant du ___/ ___/ ___ au ___/ ___/ ___ c Inaptitude totale c Inaptitude partielle Visa du Professeur Visa de la Vie Scolaire Représentant(s) légal(aux) Visa Infirmière ou Médecin scolaire SIGNATURE L’élève ............................................................................................................................................................................................... Classe ............................ a été déclaré inapte à la pratique de l’Éducation Physique et Sportive pour une période allant du ___/ ___/ ___ au ___/ ___/ ___ c Inaptitude totale c Inaptitude partielle Visa du Professeur Visa de la Vie Scolaire Représentant(s) légal(aux) Visa Infirmière ou Médecin scolaire SIGNATURE L’élève ............................................................................................................................................................................................... Classe ............................ a été déclaré inapte à la pratique de l’Éducation Physique et Sportive pour une période allant du ___/ ___/ ___ au ___/ ___/ ___ c Inaptitude totale c Inaptitude partielle Visa du Professeur Visa de la Vie Scolaire Représentant(s) légal(aux) Visa Infirmière ou Médecin scolaire SIGNATURE Réf. 13006 Réf. 13007 78 E.P.S. valdeure.fr valdeure.fr
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