.13004 MOTIF REPRÉSENTANT(S) LÉGAL(AUX) DÉCISION DU PROFESSEUR CPA* PERM* SIGNATURE Dispense E.P.S. Demandes exceptionnelles des familles * (CPA : en cours avec participation adaptée ; PERM : en permanence) SIGNATURE SIGNATURE SIGNATURE SIGNATURE .13003 E.P.S. - Dispense longue durée (avec certificat médical) Je demande que mon enfant ................................................................................................................................ ............................................................................................................................................. Classe ................................................ soit dispensé du cours d’Education Physique et Sportive du ___/ ___/ ___ de ___ h ___ à ___ h ..................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................... Joindre impérativement un certificat médical à l’appui de la demande. c J’autorise c Je n’autorise pas mon enfant à quitter l’établissement pendant les heures d’E.P.S. non suivies de cours. Professeur Représentant(s) légal(aux) Visa de l’Établissement SIGNATURE SIGNATURE Je demande que mon enfant ................................................................................................................................ ............................................................................................................................................. Classe ................................................ soit dispensé du cours d’Education Physique et Sportive du ___/ ___/ ___ de ___ h ___ à ___ h ..................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................... Joindre impérativement un certificat médical à l’appui de la demande. c J’autorise c Je n’autorise pas mon enfant à quitter l’établissement pendant les heures d’E.P.S. non suivies de cours. Professeur Représentant(s) légal(aux) Visa de l’Établissement SIGNATURE SIGNATURE Je demande que mon enfant ................................................................................................................................ ............................................................................................................................................. Classe ................................................ soit dispensé du cours d’Education Physique et Sportive du ___/ ___/ ___ de ___ h ___ à ___ h ..................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................... Joindre impérativement un certificat médical à l’appui de la demande. c J’autorise c Je n’autorise pas mon enfant à quitter l’établissement pendant les heures d’E.P.S. non suivies de cours. Professeur Représentant(s) légal(aux) Visa de l’Établissement SIGNATURE SIGNATURE Je demande que mon enfant ................................................................................................................................ ............................................................................................................................................. Classe ................................................ soit dispensé du cours d’Education Physique et Sportive du ___/ ___/ ___ de ___ h ___ à ___ h ..................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................... Joindre impérativement un certificat médical à l’appui de la demande. c J’autorise c Je n’autorise pas mon enfant à quitter l’établissement pendant les heures d’E.P.S. non suivies de cours. Professeur Représentant(s) légal(aux) Visa de l’Établissement SIGNATURE SIGNATURE Réf. 13003 Réf. 13004 77 E.P.S. valdeure.fr valdeure.fr r r
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