.03041 FSE / Activités périscolaires Informations diverses (sorties pédagogiques…) OBJET PROFESSEUR REPRÉSENTANT LÉGAL SIGNATURE SIGNATURE SIGNATURE SIGNATURE .03040 Autorisation de sortie éducative Le ___/ ___/ ___ ................................................................................................................................ Départ ___ h ___ Retour ___ h ___ ............................................................................................................................................. Moyen de transport ......................................................................................................................................................................................................................... But pédagogique ................................................................................................................................................................................................................................. Participation financière de la famille ....................................................................................................................................................................... Professeur accompagnateur, responsable ................................................................................................................................................... c Autorisation accordée par la famille c Autorisation refusée (dans ce cas, l’élève restera dans l’établissement) Le ___/ ___/ ___ ................................................................................................................................ Départ ___ h ___ Retour ___ h ___ ............................................................................................................................................. Moyen de transport ......................................................................................................................................................................................................................... But pédagogique ................................................................................................................................................................................................................................. Participation financière de la famille ....................................................................................................................................................................... Professeur accompagnateur, responsable ................................................................................................................................................... c Autorisation accordée par la famille c Autorisation refusée (dans ce cas, l’élève restera dans l’établissement) Représentant(s) légal(aux) Le ___/ ___/ ___ Représentant(s) légal(aux) Le ___/ ___/ ___ Observations Observations SIGNATURE SIGNATURE Réf. 03040 Réf. 03041 44 SORTIES ÉDUCATIVES valdeure.fr valdeure.fr
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