PARENTS - REPRÉSENTANT(S) LÉGAL(AUX) Madame, Monsieur, ........................................................................................................................................................................................................................ REPRÉSENTANT(S) LÉGAL(AUX) de l’élève : NOM .......................................................................................................................... Prénom ................................................................................................................. Classe .............................................................................. c Autorisons c Refusons La diffusion de l’image de notre enfant. Ce choix vaut engagement de notre part. Le ___/ ___/ ___ Lu et approuvé, Représentant(s) légal(aux) Droit à l’image .03042 Dans le cadre d’événements ou de sorties auxquels votre enfant pourrait participer dans l’enceinte ou à l’extérieur de l’établissement, il pourrait être pris en photo ou être présent sur un support vidéo. Selon la législation en vigueur, vous avez la possibilité d’accorder ou de ne pas accorder votre autorisation pour le droit à l’image. Nous vous demandons d’indiquer votre choix en cochant une case ci-dessous (l’absence de case cochée vaut pour acceptation). En donnant votre accord, les médias couvrant un événement, auront la possibilité de diffuser les images où sera présent votre enfant (cette autorisation vaut aussi pour le site internet de l’établissement géré par la direction). SIGNATURE Droit à l’image .03043 Nous pouvons être amenés à utiliser, pour des expositions et tout autre usage à caractère pédagogique au sein de l’établissement ou diffuser sur notre site Internet ou celui de l’académie, des photographies ou reportages utilisant votre image ou celle de votre enfant. Bien entendu, cette diffusion ne saurait se faire sans votre autorisation préalable. Aussi, nous vous demandons de bien vouloir compléter le formulaire ci-dessous. Nous vous rappelons que vous disposez d’un droit d’accès, de modification et de suppression des données personnelles vous concernant (votre photographie). Pour exercer ce droit, vous pouvez vous adresser au webmestre ou chef d’établissement. Je soussigné(e) NOM/Prénom ........................................................................................................................................................................................................................................... Adresse ............................................................................................................................................................................................................................................................. .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... REPRÉSENTANT(S) LÉGAL(AUX) de l’élève NOM/Prénom ........................................................................................................................................................................................................................................... Classe ............................................................................................ 2- J’autorise l’établissement scolaire à diffuser des photographies ou images filmées de mon enfant, sur le site académique et sur le site du collège, en dehors de toute exploitation commerciale, pour une durée indéterminée. 1- J’accepte que mon enfant soit photographié individuellement c oui c non c oui c non Signature du ou des représentant(s) légal(aux) DATE ___/ ___/ ___ Responsable légal 1 Responsable légal 2 Réf. 03042 Réf. 03043 24 DROIT À L’IMAGE valdeure.fr valdeure.fr
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