Les signataires déclarent avoir pris connaissance du règlement intérieur de l’établissement et des différents renseignements portés sur ce carnet. Nom .......................................................................................................................................................................................................................................................................... Prénoms ............................................................................................................................................................................................................................................................. Date de naissance .............................................................................................................................................................................................................................. Adresse ................................................................................................................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................................................................................................................. Tél. ........................................................................................... Courriel .................................................................... @ ........................................................................... NOM ET ADRESSE DU OU DES REPRÉSENTANT(S) LÉGAL(AUX) .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... Lien de parenté ........................................................................................................................................................................................................................................... DÉPÔT DES SIGNATURES PERSONNE À PRÉVENIR EN CAS D’ACCIDENT OU MALADIE REPRÉSENTANT(S) LÉGAL(AUX) AUTRE PERSONNE À CONTACTER Tél. domicile .............................................................................................. Lien avec l’élève ................................................................................. Tél. portable .............................................................................................. Nom ................................................................................................................... Lieu de travail .......................................................................................... Tél. domicile ............................................................................................ Tél. ........................................................................................................................ Tél. portable ............................................................................................ Nom du médecin traitant ............................................................................................................ Tél. ....................................................................................... Assurance scolaire .............................................................................................................................................................................................................................. Association ....................................................................................................... Récépissé N° .............................................................................................. Compagnie ....................................................................................................... Contrat N° ....................................................................................................... Classe c Externe c Demi-pensionnaire c Interne Renseignements élève .02002 Responsable légal 1 Responsable légal 2 L’élève Réf. 02002 Les signataires déclarent avoir pris connaissance du règlement intérieur de l’établissement et des différents renseignements portés sur ce carnet. Nom ....................................................................................................... Prénom .......................................................................... Classe ................................. Date et lieu de naissance ....................................................................................................................................................................................................... c Interne c Demi-pensionnaire c Externe Langues vivantes L.V.1 ....................................................... L.V.2 .................................................. Options ................................................. RESPONSABLE(S) LÉGAL(AUX) Nom ........................................................................................................................................................................................................................................................................ Adresse ............................................................................................................................................................................................................................................................. Courriel ............................................................................................................... @ ........................................................................................................................................ (Pour les activités facultatives – voyages, sorties, visites – les élèves doivent être assurés en responsabilité civile et individuelle). ASSURANCES Responsabilité civile .............................................................................................................................................. OUI c NON c Individuelle ........................................................................................................................................................................... OUI c NON c Numéro de police .......................................................................... Compagnie ............................................................................................................ DÉPÔT DES SIGNATURES Responsable légal 1 Responsable légal 2 L’élève Renseignements élève .02003 En cas de maladie ou d’accident nécessitant une intervention urgente, nous autorisons l’établissement à prendre toutes les mesures nécessaires. d’une autre personne ......................................................................................................................................................... du médecin traitant ............................................................................................................................................................... Nom et N° de tél. Lieu de travail Portable Domicile PERSONNE À PRÉVENIR EN CAS D’ACCIDENT N° Tél. du responsable légal 1 ............................................................................................................................................................................................ N° Tél. du responsable légal 2 ............................................................................................................................................................................................ Réf. 02003 16 RENSEIGNEMENTS ÉLÈVES valdeure.fr valdeure.fr
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