Les signataires déclarent avoir pris connaissance du règlement intérieur de l’établissement et des différents renseignements portés sur ce carnet. SUR L’ÉLÈVE Nom et prénom ..................................................................................................................................................................................................................................... Classe ................................................................................................. Nombre d’élèves de la classe .............................................................. c Demi-pensionnaire c Externe Date et lieu de naissance ....................................................................................................................................................................................................... Adresse ............................................................................................................................................................................................................................................................. .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... CORRESPONDANT Nom et prénom ..................................................................................................................................................................................................................................... Adresse ............................................................................................................................................................................................................................................................. N° de téléphone .................................................................................................................................................................................................................................... INFORMATIONS À UTILISER EN CAS D’ACCIDENT Lieu de travail du représentant ...................................................................................................................................................................................... N° de téléphone de ce lieu de travail ................................................................................................................................................................... Nom du médecin traitant ........................................................................................................................................................................................................ N° de téléphone du médecin traitant ................................................................................................................................................................... DÉPÔT DES SIGNATURES Parent 1 Représentant(s) légal(aux) Parent 2 L’élève Renseignements .02015 ou Parent 2 Parent 1 ou représentant légal SUR LA FAMILLE Nom et prénom ............................................................................................................................................................................................................................. Profession ............................................................................................................................................................................................................................. Adresse ............................................................................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................................................. N° de téléphone ............................................................................................................................................................................................................................. @ courriel ............................................................................................................................................................................................................................. Les signataires déclarent avoir pris connaissance du règlement intérieur de l’établissement et des différents renseignements portés sur ce carnet. Nom ....................................................................................................... Prénom .......................................................................... Classe ................................. Date et lieu de naissance ....................................................................................................................................................................................................... c Demi-pensionnaire c Externe Langues vivantes L.V.1 ....................................................... L.V.2 .................................................. Options ................................................. PARENTS - REPRÉSENTANT(S) LÉGAL(AUX) Nom ......................................................................................................................................................................................................................................................................... Adresse .............................................................................................................................................................................................................................................................. @ Courriel ........................................................................................................................................................................................................................................................ (Pour les activités facultatives – voyages, sorties, visites – les élèves doivent être assurés en responsabilité civile et individuelle). ASSURANCES Responsabilité civile .............................................................................................................................................. OUI c NON c Individuelle ........................................................................................................................................................................... OUI c NON c Numéro de police .......................................................................... Compagnie ............................................................................................................ DÉPÔT DES SIGNATURES Parent 1 Représentant(s) légal(aux) Parent 2 L’élève Renseignements élève .02013 ou En cas de maladie ou d’accident nécessitant une intervention urgente, nous autorisons l’établissement à prendre toutes les mesures nécessaires. d’une autre personne ......................................................................................................................................................... du médecin traitant ............................................................................................................................................................... Nom et N° de tél. Lieu de travail Portable Domicile PERSONNE À PRÉVENIR EN CAS D’ACCIDENT N° Tél. du parent 1 ............................................................................................................................................................................................................................. N° Tél. du parent 2 ............................................................................................................................................................................................................................. Réf. 02015 Réf. 02013 14 RENSEIGNEMENTS ÉLÈVES valdeure.fr valdeure.fr
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