Nom ....................................................................................................... Prénom .......................................................................... Classe ................................. Date et lieu de naissance ....................................................................................................................................................................................................... c Demi-pensionnaire c Externe Langues vivantes L.V.1 ....................................................... L.V.2 .................................................. Options ................................................. PARENTS - REPRÉSENTANT(S) LÉGAL(AUX) Nom ......................................................................................................................................................................................................................................................................... Adresse .............................................................................................................................................................................................................................................................. @ Courriel ........................................................................................................................................................................................................................................................ Renseignements élève .02014 En cas de maladie ou d’accident nécessitant une intervention urgente, nous autorisons l’établissement à prendre toutes les mesures nécessaires. d’une autre personne ......................................................................................................................................................... du médecin traitant ............................................................................................................................................................... Nom et N° de tél. Lieu de travail Portable Domicile PERSONNE À PRÉVENIR EN CAS D’ACCIDENT N° Tél. du père ............................................................................................................................................................................................................................. N° Tél. de la mère ............................................................................................................................................................................................................................. Équipe éducative Professeur d’Arts Plastiques Professeur de L.V.1 ....................................................................... M ............................................................................................................................... M .............................................................................................................................. Professeur d’Éducation Civique Professeur de L.V.2 ....................................................................... M ............................................................................................................................... M .............................................................................................................................. Professeur d’Éducation Musicale Professeur de Mathématiques M ............................................................................................................................... M .............................................................................................................................. Professeur d’E.P.S. Professeur de Sciences Physiques M ............................................................................................................................... M .............................................................................................................................. Professeur de Français Professeur de S.V.T. M ............................................................................................................................... M .............................................................................................................................. Professeur d’Histoire / Géographie Professeur de Technologie M ............................................................................................................................... M .............................................................................................................................. Professeur de Latin Professeur de ........................................................................................ M ............................................................................................................................... M .............................................................................................................................. Les signataires déclarent avoir pris connaissance du règlement intérieur de l’établissement et des différents renseignements portés sur ce carnet. SUR L’ÉLÈVE Nom et prénom ..................................................................................................................................................................................................................................... Classe ................................................................................................. Nombre d’élèves de la classe .............................................................. c Interne c Demi-pensionnaire c Externe Date et lieu de naissance ....................................................................................................................................................................................................... Adresse ............................................................................................................................................................................................................................................................. .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... CORRESPONDANT Nom et prénom ..................................................................................................................................................................................................................................... Adresse ............................................................................................................................................................................................................................................................. N° de téléphone .................................................................................................................................................................................................................................... INFORMATIONS À UTILISER EN CAS D’ACCIDENT Lieu de travail du représentant ...................................................................................................................................................................................... N° de téléphone de ce lieu de travail ................................................................................................................................................................... Nom du médecin traitant ........................................................................................................................................................................................................ N° de téléphone du médecin traitant ................................................................................................................................................................... DÉPÔT DES SIGNATURES Parent 1 Représentant(s) légal(aux) Parent 2 L’élève Renseignements .02005 ou Parent 2 Parent 1 ou représentant légal SUR LA FAMILLE Nom et prénom ............................................................................................................................................................................................................................. Profession ............................................................................................................................................................................................................................. Adresse ............................................................................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................................................. N° de téléphone ............................................................................................................................................................................................................................. @ courriel ............................................................................................................................................................................................................................. Réf. 02014 Réf. 02005 13 RENSEIGNEMENTS ÉLÈVES valdeure.fr valdeure.fr
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