Les signataires déclarent avoir pris connaissance du règlement intérieur de l’établissement et des différents renseignements portés sur ce carnet. Nom ......................................................................................................................................................................................................................................................................... Prénoms ............................................................................................................................................................................................................................................................ Date de naissance ............................................................................................................................................................................................................................. Adresse ................................................................................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................................................................................................... Tél. ........................................................................................................... @ Courriel ............................................................................................................................ NOM ET ADRESSE DU OU DES REPRÉSENTANT(S) LÉGAL(AUX) .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... Lien de parenté ........................................................................................................................................................................................................................................... DÉPÔT DES SIGNATURES Parent 1 Représentant(s) légal(aux) Parent 2 L’élève PERSONNE À PRÉVENIR EN CAS D’ACCIDENT OU MALADIE REPRÉSENTANT(S) LÉGAL(AUX) AUTRE PERSONNE À CONTACTER Tél. domicile .............................................................................................. Lien avec l’élève ................................................................................ Tél. portable .............................................................................................. Nom .................................................................................................................. Lieu de travail .......................................................................................... Tél. domicile ........................................................................................... Tél. ........................................................................................................................ Tél. portable ........................................................................................... Nom du médecin traitant ............................................................................................................ Tél. ....................................................................................... Assurance scolaire .............................................................................................................................................................................................................................. Association ....................................................................................................... Récépissé N° .............................................................................................. Compagnie ....................................................................................................... Contrat N° ....................................................................................................... Classe c Externe c Demi-pensionnaire Renseignements élève .02012 ou Les signataires déclarent avoir pris connaissance du règlement intérieur de l’établissement et des différents renseignements portés sur ce carnet. Nom ....................................................................................................... Prénom .......................................................................... Classe ................................. Date et lieu de naissance ....................................................................................................................................................................................................... c Interne c Demi-pensionnaire c Externe Langues vivantes L.V.1 ....................................................... L.V.2 .................................................. Options ................................................. PARENTS - REPRÉSENTANT(S) LÉGAL(AUX) Nom ......................................................................................................................................................................................................................................................................... Adresse .............................................................................................................................................................................................................................................................. @ Courriel ........................................................................................................................................................................................................................................................ (Pour les activités facultatives – voyages, sorties, visites – les élèves doivent être assurés en responsabilité civile et individuelle). ASSURANCES Responsabilité civile .............................................................................................................................................. OUI c NON c Individuelle ........................................................................................................................................................................... OUI c NON c Numéro de police .......................................................................... Compagnie ............................................................................................................ DÉPÔT DES SIGNATURES Parent 1 Représentant(s) légal(aux) Parent 2 L’élève Renseignements élève .02003 ou En cas de maladie ou d’accident nécessitant une intervention urgente, nous autorisons l’établissement à prendre toutes les mesures nécessaires. d’une autre personne ......................................................................................................................................................... du médecin traitant ............................................................................................................................................................... Nom et N° de tél. Lieu de travail Portable Domicile PERSONNE À PRÉVENIR EN CAS D’ACCIDENT N° Tél. du parent 1 ............................................................................................................................................................................................................................. N° Tél. du parent 2 ............................................................................................................................................................................................................................. Réf. 02012 Réf. 02003 12 RENSEIGNEMENTS ÉLÈVES valdeure.fr valdeure.fr
RkJQdWJsaXNoZXIy MTA5NTc2Ng==