ÉLÈVE Classe ........................................................................... Nom ......................................................................................................... Prénom .................................................................................................................................. Date et lieu de naissance ....................................................................................................................................................................................................... Adresse c Parent 1 c Parent 2 c Autre Qualité c Externe c Demi-pensionnaire RENSEIGNEMENTS SUR LA FAMILLE (À remplir par la famille) REPRÉSENTANT(S) LÉGAL(AUX) c Parent 1 c Parent 2 c Autre ................................................................ Nom-Prénom ............................................................................................................................................................................................................................................. Adresse complète ............................................................................................................................................................................................................................. Profession et lieu de travail (ville) ............................................................................................................................................................................... Tél. domicile .................................................................................................................................. Tél. portable .................................................................................................................................. Tél. travail .......................................................................................................................................... Courriel ............................................................................................. @ ......................................... AUTRE REPRÉSENTANT c Parent 1 c Parent 2 c Autre ................................................................ Nom-Prénom ............................................................................................................................................................................................................................................. Adresse complète ............................................................................................................................................................................................................................. Profession et lieu de travail (ville) ............................................................................................................................................................................... Tél. domicile .................................................................................................................................. Tél. portable .................................................................................................................................. Tél. travail .......................................................................................................................................... Courriel ............................................................................................. @ ......................................... PERSONNES À CONTACTER EN CAS D’URGENCE (À remplir par la famille) En premier lieu ......................................................................... En second lieu ............................................................................................................ Autre personne (nom, qualité) ......................................................................................................................................................................................... Tél. Domicile ............................................................................... Tél. Portable .................................................................................................................. En cas de maladie ou d’accident nécessitant une intervention urgente, l’établissement fera appel aux services d’urgence compétents. ASSURANCE Responsabilité civile OUI c NON c Individuelle OUI c NON c Compagnie ................................................................................. N° de police .................................................................................................................... (Pour les activités facultatives – voyages, sorties, visites – les élèves doivent être assurés en responsabilité civile et individuelle). Signature Signature .01042 L’objet de ce carnet est d’assurer une liaison permanente entre le collège et la famille. L’élève doit : - le présenter à chaque entrée et à chaque sortie du collège ; - toujours l’avoir avec lui et le présenter chaque fois qu’un adulte du collège lui demande ; - apposer une photo et mettre son emploi du temps à jour ; - inscrire toutes les informations destinées à sa famille et faire viser celles-ci, le jour même par ses parents ; - prendre soin de son carnet. Les parents sont invités à : - vérifier le carnet de correspondance chaque jour ; - le signer chaque fois que nécessaire ; - remplir un billet à chaque absence de l’élève ; - correspondre avec les professeurs par l’intermédiaire du carnet. Le règlement intérieur : - l’inscription au collège implique l’acceptation du règlement intérieur ; - les parents et les élèves doivent en avoir pris connaissance. AUTRE PERSONNE À PRÉVENIR EN CAS D’URGENCE Nom et prénom : ............................................................................................................................................................................................................................... Tél. domicile : ......................................................................................... Portable : ....................................................................................................... Rôle du carnet Renseignements famille .01043 PARENT 1 - REPRÉSENTANT LÉGAL 1 PARENT 2 - REPRÉSENTANT LÉGAL 2 Nom/Prénom ............................................................................................. Nom/Prénom ........................................................................................ Adresse : ......................................................................................................... Adresse : ..................................................................................................... .......................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... Tél. : ........................................................................................................................ Tél. : .................................................................................................................... Portable : ......................................................................................................... Portable : .................................................................................................... Courriel : .......................................................................................................... Courriel : ...................................................................................................... Modification en cours d’année (adresse, tél...) : Modification en cours d’année (adresse, tél...) : .......................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... Réf. 01042 Réf. 01043 10 RENSEIGNEMENTS ÉLÈVES valdeure.fr valdeure.fr
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